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癫痫的外科治疗

日期: 2006-4-19 16:55:17

  我国的顽固性癫痫患者在200万以上,是病例最多的国家,但接受了外科治疗的患者是极少数。手术治疗的目的是在尽可能不影响大脑正常功能的前提下,切除致痫灶(epileptogenic zone,EZ),使患者术后不再有癫痫发作,或明显减少发作。因此,EZ的准确定位是癫痫外科工作中的核心问题。围绕癫痫外科的一些概念、定位的方法和理论,国内各癫痫中心存在较大的差别,在此值得提出并与同行商榷。

 

一、术前EEG与术中ECoG

  与影像学检查相比较,脑电图(electroencephalogram,EEG)的EZ定位作用是决定性的。发作间期的EEG痫样放电范围较广泛,稳定性较差,反映了皮层激惹区(irritative zone)的电活动。而发作期痫样放电的来源才是手术治疗特别关注的EZ,其中,尤以自然发作时的初始期放电(initial discharge)最具定位意义。对癫痫患者术前的致痫灶定位,应强调多次捕捉发作期EEG的重要性,我们研究所要求至少有3次以上的发作期EEG资料。

  半个世纪以前,Penfield和Jasper应用脑皮层电图(electrocorticogram,ECoG)技术,术中设计和指导外科手术的切除,积极地推动了癫痫外科的发展。多数情况下,术中发作间期的痫样放电可提示EZ的位置和范围。术中皮层监测更方便、范围更广,可进一步追踪术前颅内埋置电极未覆盖的区域,确认有无其它可疑EZ。切除后出现新的异常放电,Spencer称为“切除激活”,建议进一步切除这些含间期棘波(interictal spikes,IISs)的组织,直致IISs消失,治疗结果将更满意。我们对多电极同步的、特别是颞叶内侧面的或未累及功能区的颞叶外侧面的IISs全切除,语言区IISs部位采取皮层热灼,多数IISs可消失。ECoG术中监测技术的上述优势,导致其广泛的应用,包括国内几乎所有的癫痫中心。ECoG的局限性是监测时间短、意义不清楚、受麻醉等因素的干扰大。近年来国外的一些癫痫中心更注重术前的精确定位,对标准的前颞叶切除,甚至不再术中监测ECoG。这一动向值得关注。

二、应用颅内电极的优势

受头皮和颅骨的干扰,特别是发作时肌电活动的影响,头皮EEG(scalp EEG,sEEG)常常不能提供痫样放电起源的足够证据。此外,临床实际工作中,还经常遇到影像学病灶与sEEG的定位信息不能吻合的情况。针对那些无创手段定位困难,或有待明确的顽固性癫痫病例,颅内EEG(intracranial electroencephalogram, iEEG)监测的作用具有不可替代的价值。可以将网状电极和/或条状电极置入脑表面,也可以结合立体定向技术,将深部电极准确置入脑的深部结构(如海马),或其他疑似EZ的部位,进行长程iEEG记录。

  与sEEG相比,iEEG可以清晰地显示EEG的细微变化过程,图形清晰,灵敏度高,不受头皮、颅骨、肌电和日常活动的干扰,即使患者出现强直阵挛发作时,仍可以清楚地监测到发作期iEEG变化的整个过程。我们的工作表明,27.2%的顽固性癫痫患者采用常规的无创性方法不能完成确切的EZ定位,而iEEG技术的介入,可以使这部分患者中的82.6%完成准确定位,并取得良好的治疗效果。影像学所见的病灶及其周围,常常是颅内电极重点监测鉴别区域,然而经常发生例外的情况。我们的资料显示,大约三分之一的患者EEG与影像学定位不符,提示仅仅依据影像学定位EZ,可导致错误的手术计划。当影像学检查阴性,其它无创检查不能提供准确的定位信息时,iEEG便成为唯一的选择。

  视频EEG技术的出现,使我们比较容易地参照患者的临床发作和形式,确定发作开始的时刻,从而区别原发和传导而来的异常放电。EZ部位的iEEG异常通常提前于典型的临床发作,或与之同步。颅内电极捕捉到的发作初始期的异常放电形式,最具代表性的是低幅快节律、棘波或尖波节律。分析对应的电极位置,可进一步确定EZ的解剖位置及范围。异常放电较局限时,提示EZ与电极相临近,异常放电较弥散时,提示广泛的、多发的EZ,或引导电极远离EZ。我们的病理报告资料显示,切除的EZ多数具有组织病理学改变,证明了iEEG定位的可靠性。

  EZ与皮层重要功能区(如运动区和语言区)相临近时,必须对EZ、功能区以及二者的解剖关系进行更为精确的定位。EZ切除不全,癫痫控制不满意,而损伤功能区将导致患者术后的功能障碍。我们有2例额叶癫痫的病例,未能彻底切除邻近运动区的EZ,手术效果未达到满意程度。值得指出的是,根据解剖标志和临床经验对功能区的定位,往往与功能区的实际位置有偏差。开颅放置网状电极或联合应用皮层和深部电极,借助颅内电极反复进行诱发电位、皮层刺激检查,可获得皮层功能分布图(functional cortical mapping),从而设计安全的手术切除方案。

  与sEEG比较,iEEG的不足之处是颅内电极的覆盖范围有限,可能会漏过覆盖范围以外的痫样放电。因此,iEEG不能取代sEEG。对患者临床发作形式、影像学检查,特别是sEEG资料的全面分析,将使颅内电极的埋植更具目的性和针对性,用较少的电极埋植达到定位的目的。国外的一些癫痫中心采取更彻底的大骨瓣开颅的方法,埋置更多的网状电极,覆盖的大脑表面范围大,包括内侧面和脑底面,形成了EEG的立体化监测,对分析痫样放电的起源、特征、范围和传导具有重要价值。然而,此方法带来的医疗费用的增加限制了其在国内的广泛应用。

三、双重病理

  颞叶内侧面硬化(meisal temporal sclerosis, MTS)是癫痫外科中最常见的病种,指包括海马、杏仁核、钩回以及海马旁回在内的神经元丢失和硬化。高分辨率CT和MRI有时可以发现颞叶的结构性异常。在MTS的基础上,如果脑内还存在其它部位的病灶,称之为双重病理(dual pathology, DP)。据统计,在部分性发作患者当中,大约有15-30%存在DP。

DP的产生机理非常复杂,目前尚不完全清楚,大致可以分为两种假说。一种认为,海马等颞叶内侧结构较其它神经组织更脆弱,其它的病灶引起的癫痫发作,可继发地造成海马及中线结构缺血缺氧。当发作频繁、病史长或病灶距离颞叶内侧面较近时,则会导致MTS。目前更为流行的是另一种假说,它认为两个不同的病灶是由共同的病理原因造成的,或是先天性遗传因素,或是后天性外界伤害。比较一致的看法,是双重病理不是简单的两个病灶相加,它们在引起癫痫的病理过程中,相互作用,较单一病灶的情况更为复杂。

  有工作表明,比较起单纯切除某个病灶,彻底切除DP将会得到更好的效果。如果位于颞叶的病灶与MTS同侧,即存在同侧海马萎缩及颞叶病灶,手术应将两个病灶同期切除。如果病灶在颞叶以外,由于手术技术方面的原因,不适于同期双病灶切除,而首要切除的应是引起癫痫的主要病灶。后者依靠手术前对患者的病史、影像学资料、长程视频EEG监测、以及对海马功能的评估等综合分析加以确定。病灶切除术后仍然有癫痫发作者,不能简单地认为MTS就是另一个病灶,要根据患者发作形式重新进行全面的再评估,以排除手术病灶切除不完全或术后疤痕引起发作的可能性。

四、非病灶性癫痫的EZ定位

  神经影像学检查,特别是高分辨率MRI,能够发现一些癫痫患者脑内的病理性改变,此病灶与癫痫发作的起源密切相关,临床称之为病灶性癫痫(lesional epilepsy)。然而,还有相当一部分的癫痫患者,影像学检查难以发现明确的病灶,称之为影像学阴性表现的癫痫,或非病灶性癫痫(non-lesional epilepsy,NLE)。我们的临床资料统计表明,NLE在手术患者中约占三分之一,与国外的报道相当。NLE手术治疗的有效率明显低于病灶性癫痫,主要原因是EZ的定位困难,是癫痫外科医生面临的真正挑战,探讨此类癫痫的EZ定位方法,对提高外科治疗的有效率具有重要意义。

  约三分之二的患者的症状学特征有助于定位,这是一种简单而有效的定位方法,常常是判断发作起源叶别和侧别的第一步。如前所述,长程视频EEG监测可以捕捉到更多的发作期信息和临床表现,发作初始期的异常放电形式和空间扩布特征,是发作起源的最直接的反映,对于判断EZ的位置具有重要意义。但多数患者的sEEG定位作用不能令人满意,尤其是在非颞叶癫痫。额叶和顶枕叶皮层的痫性电活动很容易扩散,增加了定位EZ的难度 。当EZ位于颞叶内侧面、额底、纵裂或被脑组织包裹时,常常检测不到发作间期局限性痫性放电,或发作期明确的EEG变化。在条件允许的情况下,放置数量充足的颅内电极是提高NLE定位成功率的最有效的办法。此外,脑功能影像学检查,如代表脑代谢的PET和代表脑血流灌注的SPECT,可以发现多数异常区。我们的资料显示,在接受发作间期SPECT检查的29名患者中,65.5%的患者的检查结果对定位提供了有意义的信息,尤其是疑似颞叶起源的病例。考虑到实际操作性的限制,接受发作期SPECT检查的例数较少,尚不能得出确切的结论。功能磁共振的MRS检查,对颞叶癫痫的定位常常有重要意义。

  EZ的病理检查结果揭示了NLE的病理学基础,相当一部分病例伴有局灶性皮质发育不良、微发育不良等病理表现。这些病理改变大都需要组织学检查才能证实。镜下改变包括软膜内神经元和神经胶质异位、分子层神经元增多、皮层第1层和第2层分界不清、细胞构筑混乱、皮层神经元簇状分布、白质内神经元增多、巨大的异常神经元以及少突胶质细胞样细胞增生,等等,目前将这些病理学改变归咎于发育时期各种微小的迁移紊乱。一些病例也表现出海马神经元的缺失和胶质增生,但程度较轻,因而难以通过MRI扫描发现。

  值得指出的是,所谓的NLE大多是被认为手术效果较差的传统分类中的原发性或隐源性癫痫。有理由相信,随着高分辨率的影像学技术的发展,将逐渐提高这些病例的病灶检出率,EZ的定位将更加可靠,外科治疗将以更小的创伤和更大的功能保全来提高疗效。我国癫痫外科起步较晚,在蓬勃发展的同时出现的一些问题,如适应症的标准不一致,缺乏多学科的合作,术后病人缺乏客观的疗效评估和长期随访,等等,也将随着交流的加强和同仁们共同的努力,而逐步得到完善并走向融合。